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Ich versichere, dass ich weder mit einer die Lebensdauer nachteilig beeinflussenden Krankheit noch mit einem Schaden behaftet bin, der ein baldiges Ableben befürchten lässt. Gleichzeitig ermächtige ich den Verein zur Nachprüfung dieser Angaben und entbinde alle bei der Feststellung der Todesursache beteiligten Stellen, wie Ärzte, Kranken-, Pflege- und Heilanstalten, sowie alle Behörden von der Schweigepflicht.

Mir ist bekannt, dass im Zusammenhang mit diesem Antrag stehende Daten auf Datenträger gespeichert werden (Art. 6 Ab2. 1 lit. b DSGVO). Die Daten werden nur genutzt, wenn es für die Inanspruchnahme der angebotenen Leistungen erforderlich oder gesetzlich vorgeschrieben ist.
Diese Einverständniserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Wenn vom Widerrufsrecht Gebrauch gemacht wird, werden die erfassten Daten gelöscht.